O que são notas SOAP em terapia

Principais insights

• As notas SOAP são um método estruturado para documentar sessões de aconselhamento, aumentando a clareza
• O formato SOAP inclui dados subjetivos, dados objetivos, avaliação
• Dominar as notas SOAP pode melhorar o acompanhamento do progresso terapêutico

Como os médicos ou terapeutas monitoram o que está acontecendo com um paciente ou cliente de uma consulta para outra?

Como esses profissionais comunicam essas informações a outros profissionais que também trabalham com o paciente ou cliente?

Anos atrás, esse tipo de comunicação não era fácil. Muitas vezes significava que um cliente tinha que lembrar, de visita em visita, o que disse a um médico e depois a outro.

Agora, os profissionais médicos usam notas SOAP para essa finalidade. Este tipo de sistema de anotações oferece uma vantagem clara: informações consistentes e claras sobre cada paciente durante cada visita a um profissional de saúde. Quando os provedores fazem parte do mesmo grupo, essas informações podem ser facilmente compartilhadas.

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O que são notas SOAP?

Profissionais das áreas médica e psicológica costumam usar notas SOAP ao trabalhar com pacientes ou clientes. Eles são um processo fácil de entender para capturar os pontos críticos durante uma interação. Os treinadores também podem fazer uso das notas SOAP, com algumas adaptações.

As notas SOAP são estruturadas e ordenadas de modo que apenas informações vitais e pertinentes sejam incluídas. Inicialmente desenvolvidas por Larry Weed há 50 anos, estas notas fornecem uma estrutura para avaliar informações [e uma] estrutura cognitiva para raciocínio clínico (Gossman, Lew,

As notas SOAP são principalmente da esfera dos profissionais médicos; entretanto, ao continuar lendo, você verá exemplos de como adaptá-los para uso em uma sessão de coaching.

Para começar, a sigla SOAP significa os seguintes componentes:

Subjetivo

Durante a primeira parte da interação, o cliente ou paciente explica sua queixa principal (CC). Pode haver mais de um, então é papel do profissional ouvir e perguntar esclarecendo dúvidas . Essas perguntas ajudam a escrever com precisão as partes subjetivas e objetivas das notas.

O descritor ‘subjetivo’ vem da perspectiva do cliente em relação às suas experiências e sentimentos. Também pode incluir a opinião de outras pessoas próximas do cliente.

Um exemplo de nota subjetiva poderia ser, Cliente tem dores de cabeça. O cliente expressou preocupação com a incapacidade de manter o foco e atingir metas .

Outro acrônimo útil para capturar informações subjetivas é OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Início: Quando o CC começou?
• Localização: Onde está localizado o CC?
• Duração: Há quanto tempo existe o CC?
• Caracterização: Como o paciente descreve o CC?
• Fatores atenuantes e agravantes : O que torna o CC melhor? Pior?
• Radiação: O CC se move ou permanece em um local?
• Fator temporal: O CC está pior (ou melhor) em determinado horário do dia?
• Gravidade: Utilizando uma escala de 1 a 10, sendo 1 o menos grave e 10 o mais grave, como o paciente avalia o CC?

Pense em quando você marcou uma consulta com um médico. Quantas dessas perguntas seu médico fez? Provavelmente, eles perguntaram a todos eles. Essas perguntas fazem parte da ingestão inicial de informações e ajudam o médico ou terapeuta a avaliar, diagnosticar e criar um plano de tratamento.

Um coach pode facilmente adaptar este método às suas sessões e excluir o que não se aplica.

Por exemplo, um treinador de vida pode não precisar saber ou perguntar sobre a localização, a menos que o cliente indique que toda vez que está em um determinado local, ele percebe X. Aqui, a ideia é deslocada de uma localização no corpo para uma localização no ambiente.

Objetivo

O profissional inclui apenas informações tangíveis nesta seção. Em um ambiente clínico, isso pode ser detalhes sobre:

• Sinais vitais
• Achados do exame físico
• Dados laboratoriais
• Resultados de imagem
• Outros dados de diagnóstico
• Reconhecimento e revisão da documentação de outros médicos

Alguns exemplos clínicos incluem, A frequência cardíaca dos pacientes é X . Ao examinar os olhos do paciente, constatou-se que eles não conseguem ler as linhas X e X .

Numa situação de coaching, um coach pode incluir algumas dessas informações, mas isso depende do motivo pelo qual o cliente está buscando assistência do coach e do tipo de coaching. Por exemplo, um preparador físico ou de saúde pode querer anotar detalhes de diagnóstico, como sinais vitais, antes, durante e após o exercício.

A maioria dos treinadores não fala em termos de sintomas ou sinais, mas se acontecer de você fazer isso, é importante compreender a distinção entre eles.

Os sintomas são o que a pessoa diz que está acontecendo física, psicológica e emocionalmente. São a opinião subjetiva do cliente e devem ser incluídas na parte S das suas notas.

Os sinais são informações objetivas relacionadas aos sintomas expressos pelo cliente e estão incluídos na seção O de suas anotações.

Usando o exemplo anterior, um coach pode determinar que o S é o cliente que expressa preocupação com a incapacidade de completar tarefas e atingir um objetivo maior. O O é a observação de que o cliente não possui dispositivos de cronometragem.

Após uma discussão mais aprofundada, o coach pode descobrir que o cliente não planeja seu dia com nenhuma ferramenta estruturada. Eles usam notas adesivas como lembretes. Cada um desses pequenos detalhes pode estar relacionado ao CC: uma incapacidade de manter o foco e cumprir metas.

Por outro lado, um médico avaliaria o problema da dor de cabeça e testaria a visão da pessoa, especialmente se o paciente ainda não usa óculos.

O médico também pode explorar se o paciente tem transtorno de déficit de atenção e hiperatividade porque o CC menciona uma incapacidade de focar e atingir metas.

Avaliação

Nesta seção, o profissional combina o que sabe tanto das informações subjetivas quanto das objetivas. Aqui, o terapeuta ou médico identifica o problema principal, juntamente com quaisquer fatores contribuintes.

Eles também analisam a interação entre os problemas, bem como quaisquer alterações. Ao terminar, o clínico tem um diagnóstico do problema, um diagnóstico diferencial (outras explicações possíveis), uma discussão e um plano.

Os treinadores não diagnosticam no sentido tradicional. Seu papel geralmente é ajudar o cliente a ver o que normalmente já sabe, mas com maior clareza e, talvez, com propósito renovado.

Plano

Um plano é onde a borracha encontra a estrada. Trabalhando com o cliente ou paciente, o médico cria um plano para o futuro. O plano pode incluir testes adicionais, medicamentos e a implementação de diversas atividades (por exemplo, aconselhamento, terapia, mudanças na dieta e nos exercícios, meditação).

Numa relação de coaching, o coach trabalha com o cliente para criar metas realistas, incluindo etapas incrementais. Este plano inclui pontos de check-in e prazos para cada meta menor e maior. O treinador pode atribuir tarefas de casa da mesma forma que um terapeuta faria. Freqüentemente, o dever de casa oferece oportunidades de autorreflexão. Também proporciona prática e aquisição de uma nova habilidade.

Existem outras considerações e inclusões usadas na área médica. Gossman et al. (2020) também apontam diversas limitações quanto ao uso de notas SOAP, incluindo:

• O pedido coloca os detalhes menos essenciais no topo. Isso força o médico a perder tempo procurando as informações necessárias durante as visitas subsequentes.
• Não há nenhuma seção abordando como as condições mudam ao longo do tempo.
• Também não há área de avaliação sobre como o plano está funcionando.

Por que as notas SOAP são importantes?

Cynthia Moreno Tuohy, diretora executiva da Association for Addiction Professionals, destacou a importância das notas SOAP de qualidade há mais de 40 anos.

Na Conferência NCRG sobre Jogos de Azar e Dependência de 2016, ela abordou as notas SOAP e os elementos de boa documentação.

Segundo Tuohy (2016), uma boa documentação inclui:

• Uso de orçamentos diretos do paciente ou cliente
• Uma distinção entre fatos, observações, dados concretos e opiniões
• Informações escritas no presente, conforme apropriado
• Consistência interna
• Informações relevantes com detalhes apropriados
• Notas organizadas, concisas e que refletem a aplicação do conhecimento profissional

As notas SOAP oferecem uma linguagem clara e concreta e evitam o uso de jargões profissionais. Incluem descrições que utilizam os cinco sentidos, conforme apropriado. Eles também evitam termos de alto valor. As impressões feitas pelo médico são rotuladas como tal e baseadas em dados observáveis. A documentação escrita trata de reunir os fatos, não de avaliá-los.

A documentação protege os profissionais médicos e terapêuticos ao mesmo tempo que ajuda o cliente. Notas claras comunicam todas as informações necessárias sobre o paciente ou cliente a todas as pessoas envolvidas no cuidado da pessoa. As notas SOAP facilitam a coordenação e continuidade do cuidado.

Escrevendo suas notas SOAP

A principal coisa a ter em mente é que as notas SOAP devem ser detalhadas, mas não extensas. São um registro claro e conciso de cada interação com o paciente ou cliente.

Seguir o formato é fundamental, mas é possível reordená-lo para que a avaliação e o plano apareçam no topo (APSO). Isso torna muito mais fácil localizar as informações de que você pode precisar durante futuras reuniões ou compromissos.

O vídeo a seguir, de Jessica Nishikawa, fornece informações adicionais sobre por que as notas SOAP são usadas, por quem e como.

2 exemplos de notas SOAP

Seu cliente Tom Peters encontrou-se com você esta manhã. Suas notas são as seguintes:

S: Eles não apreciam o quão duro estou trabalhando .
O: O cliente não se sentou quando entrou. O cliente está andando com as mãos cerradas. O cliente sentou-se e está inquieto. O cliente está amassando uma folha de papel.
R: Precisa de ideias para se comunicar melhor com o chefe; Precisa de ideias para gerenciamento de estresse.
P: Praticar cenários de resolução de conflitos; Pratique a técnica de varredura corporal; Faça uma caminhada durante o almoço todos os dias durante uma semana.

Sua cliente Rosy Storme encontrou-se com você esta tarde.

S: Estou cansado de ser esquecido em promoções. Eu simplesmente não sei como fazê-los ver o que posso fazer .
O: A cliente está sentada em uma cadeira, curvada para a frente e enterrando o rosto nas mãos.
R: Precisa de ideias para comunicar melhor suas ideias ao chefe; Precisa de ideias sobre como pedir mais responsabilidade; Precisa de ideias para rastrear suas contribuições.
P: Pratique pedindo o que você quer cenários; Ser voluntário para funções dentro da empresa que não estejam relacionadas ao trabalho atual; Brainstorm de soluções para os problemas enfrentados pelo empregador.

3 modelos úteis

Vários sites oferecem modelos SOAP gratuitos. A maioria é projetada para uso em profissões médicas, incluindo terapia centrada no cliente e aconselhamento. Aqui estão três modelos que você pode usar para uma consulta médica, terapia ou sessão de coaching.

1. Nota SOAP para médicos (Care Cloud, n.d.):

2. Nota SOAP para sessões de aconselhamento (PDF)

3. Nota SOAP para sessões de coaching (PDF)

Uma mensagem para levar para casa

Se você está na área médica, profissão de terapia, aconselhamento ou coaching , as notas SOAP são uma excelente forma de documentar interações com pacientes ou clientes. As notas SOAP são fáceis de usar e projetadas para comunicar as informações mais relevantes sobre o indivíduo. Eles também podem fornecer documentação do progresso.

Para profissionais clínicos, as notas SOAP oferecem uma imagem clara e concisa de onde o cliente está no momento de cada sessão. Contribuem para a continuidade dos cuidados e são uma ferramenta de gestão de riscos e proteção contra erros médicos. Para o cliente, eles fornecem documentação sobre seu problema, diagnóstico, opções de tratamento e planos.

Qual é a sua experiência com notas SOAP? Como você os aplicou em sua prática de coaching?

Esperamos que você tenha gostado de ler este artigo. Não se esqueça de uporabnapsihologija.com.