Sentamos com Claudio Vieira, autor de Esquemas iniciais desadaptativos e adição comportamental: uma revisão sistemática da literatura, publicado em Revisão de psicologia clínica (2023).
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A dependência comportamental (BA) é um problema crescente que afeta tanto a população clínica quanto a geral e é mais comum do que imaginamos. É um construto complexo com diversos fatores predisponentes, incluindo aspectos biológicos, psicológicos e sociais. A ativação de esquemas precoces desadaptativos (EMS) pode desempenhar um papel no desenvolvimento e perpetuação da BA.
Em seu artigo recente, Esquemas iniciais desadaptativos e vícios comportamentais: uma revisão sistemática da literatura, Clinical Psychology Review 2023 , Claudio Vieira explorou essa relação em uma série de vícios comportamentais. Conversamos com Claudio, principal psicólogo clínico, terapeuta do esquema e pesquisador da Nottingham Trent University, para discutir o que uma ligação entre EMS e dependência comportamental poderia significar para a forma como os médicos abordam o BA, e algumas conclusões importantes para a prática clínica.
'É importante formular estes comportamentos de uma forma que se afaste de um quadro de indução de vergonha. Gosto muito da abordagem adotada pela Estrutura de Significado de Ameaças de Poder – a questão não é o que há de errado com você, mas sim, o que aconteceu com você?'
Explorando a ligação entre EMS e dependência comportamental
Conte-nos sobre o seu artigo – qual foi o seu principal objetivo?
O objetivo principal deste artigo foi explorar e resumir a literatura que investiga a relação entre esquemas desadaptativos iniciais e vícios comportamentais. Em particular, examinamos os vícios em comida, sexo, jogos de azar, mídias sociais, internet, smartphones, exercícios e videogames e, em seguida, adotamos uma visão abrangente de como eles se relacionam com domínios de esquemas específicos. Uma ampla gama de pesquisas foi realizada sobre a relação entre esquemas e transtornos de personalidade ou uso indevido de substâncias, mas não com vícios comportamentais. Esta revisão foi um ponto de partida para analisar com mais profundidade esta área pouco pesquisada.
A dependência comportamental é um conceito muito complexo, incorporando uma ampla gama de comportamentos problemáticos com diversos fatores predisponentes de componentes biológicos, psicológicos e sociais. É muito mais comum do que imaginamos e existe uma grande comorbidade entre vícios comportamentais e maus resultados de saúde mental. Não apenas para ansiedade, depressão e estresse, mas também para dificuldades interpessoais, de personalidade e emocionais.
Um fator que pode desempenhar um papel significativo no desenvolvimento e na manutenção do vício comportamental é a ativação de esquemas mal-adaptativos precoces (EMS). Simplificando, os esquemas são as lentes através das quais vemos o mundo, como nos relacionamos connosco próprios e com os outros. Eles informam relacionamentos futuros, como uma pessoa desenvolve ou mantém conexões íntimas com outras pessoas, como se relaciona com seus entes próximos ou como se entende quando se sente vulnerável.
Ao pesquisar artigos, encontramos muitas pesquisas sobre esquemas iniciais desadaptativos e uso indevido de substâncias, mas quando você olha para a relação entre esquemas e dependência comportamental, fica claro que esta é uma área muito específica.
Por que os médicos deveriam se preocupar com este artigo? Por que é relevante agora?
O vício comportamental é um problema crescente que afeta a população em geral. Desde a pandemia de COVID, temos ouvido cada vez mais sobre o aumento do uso de mídias sociais, jogos de azar e uso problemático de pornografia entre a população do Reino Unido. No meu artigo, incluí uma ampla gama de meta-análises que tentaram estimar a prevalência global de diferentes tipos de comportamentos de dependência e, se olharmos para os números, eles são bastante alarmantes. Para o vício em smartphones, a prevalência está entre 25 e 30% e, se não me engano, está entre 15 e 20% para o vício em redes sociais. Para o cibersexo ou pornografia online, a prevalência está entre 8 e 10%. Se pensarmos nestes dados no contexto da população em geral, estamos a falar de grandes números.
Havia algo na pandemia que fazia as pessoas se sentirem vulneráveis. Uma grande parte da população teve que ficar em casa e não teve a oportunidade de se conectar com outras pessoas ou ver seus entes queridos. Alguns ficaram desempregados, outros desenvolveram doenças físicas graves. Foi um momento muito desafiador para parar e processar o que estávamos passando. O que sabemos sobre os esquemas é que eles são desenvolvidos e ativados quando as nossas necessidades básicas não estão sendo atendidas. Além das necessidades práticas, como ter comida suficiente e um teto sobre as nossas cabeças, há uma ampla gama de necessidades emocionais básicas que precisam ser satisfeitas para que possamos funcionar de forma saudável. Essas necessidades estão relacionadas a sentir-se conectado aos outros, sentir-se seguro, aceito, amado e compreendido. Essas necessidades foram interrompidas durante a pandemia. Muitas pessoas não se sentiam seguras e suas conexões foram destruídas. Se você estivesse sofrendo de ansiedade, depressão ou estresse, seus meios para obter apoio de outras pessoas também seriam muito limitados.
Há aqui outro elemento a considerar: do ponto de vista político, tivemos muitos anos de austeridade e agora as pessoas atravessam um momento difícil com a crise do custo de vida. Isto não só reduziu o acesso ao apoio à saúde mental e aos cuidados médicos, mas também aumentou a pobreza, a injustiça social e a desigualdade social, levando a maus resultados em termos de saúde mental. Como alguém pode priorizar sua saúde mental se não tem comida para colocar na mesa? Tem havido uma crise clara no Reino Unido ligada à austeridade e à crise do custo de vida e ao impacto resultante na nossa saúde mental e nos nossos serviços. A pandemia durou alguns anos e, embora tenha tido e continue a ter um grande efeito na nossa saúde mental, a austeridade existe há mais de uma década. Tornou-se um problema profundamente sistêmico. Sob tais desafios, a dependência comportamental pode tornar-se parte da vida de muitas pessoas e estes comportamentos necessitarão de compreensão e abordagem.
Como isso se relaciona com a prática clínica?
Esta pesquisa é relevante para a prática clínica porque, com o vício, você pode atender dois grupos de clientes na sala de terapia. Clientes que podem estar muito conscientes de suas dificuldades e que procuram a terapia para dizer que têm um grande problema com quanto dinheiro gastam todos os meses, com o tempo que gastam nas redes sociais que usam diariamente, ou como a visualização compulsiva de pornografia está impactando seus relacionamentos. Mas também há muitos clientes que não procuram a terapia pensando no vício. Eles podem apenas sugerir que estão se sentindo infelizes, ansiosos ou estressados o tempo todo. Somente quando você começa a conversar sobre como eles lidam com esses sentimentos e quais estratégias estão usando para anestesiar a dor, é que o tópico do vício comportamental pode surgir. Às vezes eles dizem algo como, me sinto mal por dizer isso, mas quando me sinto realmente péssimo, a única coisa que me dá prazer é entrar na internet e gastar £200 em algo que não preciso, ou vou até minha geladeira e como muita junk food, mesmo tendo comido uma hora atrás.
Quando você se aprofunda e vê os comportamentos de dependência no contexto da resposta de enfrentamento de alguém a uma experiência dolorosa e difícil, podemos começar a formular esses comportamentos de uma perspectiva diferente. Não como algo que há de errado com uma pessoa ou algo pelo qual ela deveria se sentir envergonhada, mas como um comportamento que tem a função de aliviar a dor emocional de alguém, apesar das consequências negativas que esse comportamento possa trazer para a vida de alguém.
Se fui rejeitado no contexto de um relacionamento íntimo, se tive uma briga séria com um amigo próximo ou membro da família, se estou passando por um período de luto difícil, alguns comportamentos que podem parecer problemáticos do lado de fora (como compulsão alimentar, jogos de azar, sexo compulsivo, etc.) podem ser a única estratégia que tenho para regular minhas emoções, especialmente se não tiver sido ensinado ou se não tiver tido a oportunidade de aprender maneiras mais saudáveis de gerenciar minhas emoções. sentimentos.
'Independentemente de os médicos estarem interessados na terapia do esquema, compreender o vício comportamental no contexto da sobrevivência e das estratégias de enfrentamento pode ser muito útil como forma de informar formulações e planos de tratamento.'
Quais foram as conclusões do artigo?
A conclusão geral é que parece haver uma relação entre esquemas mal-adaptativos precoces e vícios comportamentais, como jogos, jogos de azar, comida, compras, internet e visualização compulsiva de pornografia, com a maioria dos estudos destacando uma correlação positiva entre essas duas variáveis. Em termos de uma conclusão mais específica, ficou muito claro que a desconexão e a rejeição eram os domínios do esquema mais fortemente relacionados em todos os comportamentos de dependência. Este domínio inclui o que os terapeutas do esquema chamam de “cinco principais” esquemas (defeitividade e vergonha, privação emocional, abandono, desconfiança e abuso, isolamento social), que estão amplamente relacionados com experiências adversas na infância e necessidades emocionais essenciais não satisfeitas. Quando esses esquemas são ativados, você fica vulnerável a se sentir rejeitado, abandonado, emocionalmente privado, abusado, aproveitado ou socialmente alienado. Os esquemas neste domínio são os mais fortemente relacionados com a maioria das dificuldades psicológicas de saúde mental, não apenas com a dependência comportamental, incluindo ansiedade, depressão e dificuldades de personalidade.
Para aqueles que não estão tão familiarizados com a terapia do esquema, por que você acha que o domínio da desconexão e da rejeição estava mais fortemente relacionado ao vício comportamental?
Os esquemas no domínio da desconexão e rejeição cobrem os cinco principais esquemas relacionados às nossas necessidades essenciais não atendidas e estão associados ao sentimento de desconexão dos outros, de não ser amado e de ser abandonado. As pessoas que se envolvem em dependência comportamental muitas vezes recorrem a comportamentos viciantes como forma de lidar com esses sentimentos intensos de isolamento e indignidade, comprometendo-se compulsivamente com atividades que distraem e se acalmam, como comer compulsivamente, jogar, assistir pornografia ou jogar.
Como tal, a ausência de pensamento consequencial ou uma abordagem relaxada aos limites pessoais, juntamente com outros desafios e aspectos da BA, são frequentemente entendidos como secundários às necessidades centrais não satisfeitas relacionadas com estes esquemas de desconexão e rejeição. Além disso, se você foi criado em um ambiente onde sofre abusos, é emocionalmente privado ou se sente muito isolado de seus colegas (todos os esquemas sob o domínio da desconexão e rejeição), como aprenderá a impor limites a si mesmo? Como você aprenderá sobre pensamento consequencial ou limites pessoais? Como você aprenderá o que precisa fazer para se acalmar de maneira saudável?
É por isso que a desconexão e a rejeição são os domínios do esquema mais proeminentes, não apenas nos vícios comportamentais, mas nas dificuldades de saúde mental em geral. Se essa base não estiver lá, o resto quase desmoronará.
Conclusões clínicas para profissionais
O que podemos aprender com este artigo? Quais são as principais implicações clínicas das quais os terapeutas devem estar cientes?
É mais comum do que pensamos. Uma das primeiras observações, mais pragmáticas e práticas, é que o vício comportamental é um problema real. É prevalente em nossa sociedade e na população em geral.
O valor de explorar estratégias de enfrentamento. Às vezes, os clientes vêm até nós sem a menor ideia de que lutam contra o vício comportamental. Eles podem vir acompanhados de ansiedade, dificuldades de relacionamento, estresse ou depressão. Sabemos que além de como resolver o problema, é importante pensar por que e em que contexto ele foi desenvolvido e ter curiosidade sobre suas estratégias de enfrentamento. Os pacientes podem dizer que não sabem como lidar com os seus problemas ou que não têm qualquer estratégia de enfrentamento. Mas muitas vezes não é esse o caso. Você pode descobrir que eles estão comendo compulsivamente, gastando milhares de dólares em jogos, assistindo pornografia por horas ou fazendo outra coisa em momentos de necessidade para aliviar a dor. Suas estratégias podem ser problemáticas e inadequadas, mas elas conseguem lidar com isso. Para alguns pacientes, estas são as estratégias que os mantêm vivos. É importante que os médicos explorem essas estratégias e entendam como elas são úteis para seus clientes. Pode revelar algum tipo de estilo comportamental de lidar com o vício que os está ajudando a lidar com algo desconfortável.
Reformulando o vício para ver a pessoa como um todo. Podemos usar esse aprendizado para nos afastarmos da ideia de que ter um vício significa que há algo errado com você e que você está com defeito. É importante entender o vício como uma forma de as pessoas se protegerem da dor. Essa é a principal coisa que os terapeutas devem estar cientes, e o modelo da terapia do esquema é útil para explorar os diferentes lados do self. Depois de completar a formulação do seu próprio esquema, os clientes são capazes de dizer que existe uma parte vulnerável em mim e uma parte viciante em mim, que me protege da dor que o lado vulnerável traz para a mesa. Mas sou mais do que meu comportamento viciante. Também sou vulnerável às vezes, feliz outras vezes. Sou filho, marido, empregado. Meus comportamentos não definem minha identidade.
Como os médicos poderiam usar esses pontos para trabalhar de forma mais eficaz com a AB? Como terapeuta, em que você prestaria atenção especificamente?
Concentre-se no “modo de enfrentamento desapegado e auto-calmante” do seu cliente. Na terapia do esquema, vemos os indivíduos como tendo aspectos diferentes de si mesmos, o que é diferente de personalidades diferentes. Uma pessoa pode às vezes demonstrar vulnerabilidade e outras vezes agressividade ou insensibilidade. Às vezes, eles podem tomar ações imprudentes, como praticar sexo compulsivo ou fazer compras compulsivas, enquanto outras vezes gerenciam seus sentimentos de maneira eficaz. Esses diferentes aspectos de si mesmo são o que chamamos de modos de enfrentamento e são desenvolvidos como formas de gerenciar vulnerabilidade, sentimentos difíceis e conflitos interpessoais. Um dos modos de lidar com a dependência comuns associados à dependência é o “auto-acalmante desapegado”, que é o lado de nós mesmos que nos ajuda a distanciar-nos de sentimentos dolorosos ou a lidar com situações difíceis através de substâncias ou de comportamentos específicos destinados a entorpecer ou aliviar a angústia.
Uma das estratégias mais comuns para lidar com a dor ou angústia interna é a evitação. Isso pode ocorrer por meio do uso de álcool, jogos, compras on-line ou pornografia on-line. E não estou sugerindo que fazer qualquer uma dessas coisas seja necessariamente problemático, mas quando uma pessoa vincula a experiência de vulnerabilidade a esses comportamentos e eles se tornam a principal ou a única estratégia para acalmar sentimentos angustiantes, podem surgir problemas emocionais e interpessoais. Torna-se um problema quando a felicidade, a auto-estima ou a autoconfiança se tornam dependentes do uso compulsivo das redes sociais ou do jogo de quantias significativas de dinheiro. Esses comportamentos também podem tirar a oportunidade de uma pessoa compreender sua vulnerabilidade e aprender novas maneiras de lidar com os sentimentos. Por exemplo, se eu lidar com o insucesso numa entrevista de emprego através do jogo, estou a perder a oportunidade de pensar no que poderia fazer de diferente na próxima vez. Se toda vez que sinto dor emocional me desconecto dos meus sentimentos, estou perdendo uma boa oportunidade de buscar o apoio adequado de amigos, familiares ou serviços de saúde mental.
Embora a auto-acalmação desapegada ajude a reduzir a ansiedade a curto prazo, tem consequências negativas a longo prazo. Pode perpetuar a ideia de que vulnerabilidade é igual a fraqueza ou que é demasiado perigoso para ser tolerado.
Tenho tentado dar aos meus clientes a oportunidade de falar e dar sentido à sua auto-apaziguação desapegada, numa estrutura sem julgamentos e compassiva. Às vezes as pessoas não querem falar sobre os comportamentos problemáticos e às vezes podem não estar totalmente conscientes deles ou não ver o comportamento como problemático. Somente quando nos aprofundamos e começamos a conversar sobre o lado vulnerável que está escondido atrás da autoconsolação desapegada, é que os clientes se tornam mais conscientes e percebem os padrões. Quando começam a perceber esses padrões, a conexão com esse lado vulnerável torna-se gradualmente mais clara.
Explore usando o Young Schema Questionnaire. Mesmo que você não seja um terapeuta do esquema, o Questionário de esquema jovem (YSQ) ainda pode ajudá-lo a compreender os padrões nos quais seu cliente pode estar engajado e como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros. Você entende as lentes através das quais eles veem o mundo. E você não precisa necessariamente usá-lo para fazer terapia do esquema. Você pode usá-lo para o trabalho de TCC em torno de crenças centrais, para informar intervenções psicodinâmicas em torno de apegos ou no trabalho sistêmico em torno da dinâmica familiar.
Também pode ser útil para clientes. Antes de discutir quaisquer resultados do questionário, peço-lhes que me expliquem o processo de preenchimento. Como foi para eles parar e pensar sobre suas vidas e perceber algum padrão? Houve alguma surpresa? Alguma coisa foi um choque? Ao fazer isso, os clientes às vezes percebem coisas novas. Por exemplo, podem descobrir que a sua autoestima e autoconfiança dependem muito da forma como as outras pessoas os percebem, ou que têm expectativas muito elevadas sobre si próprios e/ou sobre os outros.
Há algum desafio que os médicos devam estar cientes ao trabalhar com esse grupo de clientes e com a terapia do esquema?
Ao contrário de alguns outros modelos de tratamento, a terapia do esquema não é apenas uma terapia da fala. É um modelo integrativo que inclui um trabalho experiencial significativo. Como médicos, às vezes podemos sentir-nos mais ansiosos em fazer o trabalho experiencial do que os nossos clientes, pois isso pode tirar-nos da nossa zona de conforto como médicos. Quando terminei meu treinamento em terapia do esquema, lembro-me de ter ficado ansioso para começar os exercícios de imaginação e o trabalho com cadeiras, mas quando apresentei a ideia aos clientes, eles ficaram muito entusiasmados em experimentá-los. É interessante e engraçado ver que a evitação e a ansiedade às vezes vêm mais de nós do que dos clientes. Na maioria das vezes, eles estão realmente dispostos a tentar o que funciona. Eles vivem com dor há muito tempo e só querem obter ajuda e se sentir melhor.
O que vem a seguir?
Qual é a sua esperança para este artigo? Qual é o seu foco daqui para frente nesta área?
Minha esperança é que as pessoas leiam este documento e percebam que há uma ampla gama de coisas que poderíamos fazer neste campo. Seria ótimo se isso motivasse as pessoas a se envolverem em pesquisas empíricas sobre a relação entre esquemas e diferentes comportamentos de dependência (por exemplo, jogos ou compras on-line), ou apenas a fazerem mais pesquisas sobre vícios comportamentais em geral. Não precisa necessariamente ser com a terapia do esquema, pode ser com qualquer modelo. O principal é ter consciência de que os vícios comportamentais estão se tornando um problema crescente e que cada vez mais clientes apresentam essas habilidades de enfrentamento desadaptativas como estratégias para aliviar sua dor. É importante formular esses comportamentos de uma forma que se afaste de uma estrutura que induza a vergonha. Eu realmente gosto da abordagem adotada pela Estrutura de Significado de Ameaças de Poder - a questão não é o que há de errado com você, mas sim, o que aconteceu com você?
Meu próximo passo é prosseguir com o plano acima. Tenho um artigo sobre o uso de pornografia online e sua relação com os resultados de saúde mental enviado e aguardando publicação. Também estou fazendo um estudo empírico sobre a relação entre os esquemas iniciais desadaptativos e o uso de pornografia online. Acabei de terminar o recrutamento de uma grande amostra, por isso tenho algumas análises de dados para fazer agora. Também tenho em mente alguns estudos qualitativos, também no campo do uso da pornografia e sua relação com a ativação de esquemas.
No meu trabalho anterior, trabalhei com jovens adultos (18-25 anos) e conheci alguns jovens que estavam envolvidos na visualização compulsiva de pornografia e que começaram a ver pornografia desde muito jovens. Alguns, antes dos 10 anos de idade. E foi preocupante ver como isto se estava a tornar um problema significativo nas suas actuais relações íntimas e no seu bem-estar emocional geral.
Quero explorar quais esquemas estão mais relacionados à visualização compulsiva de pornografia e também estou curioso sobre os fatores de proteção que servem como amortecedores contra o vício, então este é meu próximo foco no campo dos esquemas desadaptativos iniciais e dos vícios comportamentais.
Leitura adicional
Viiira, C., beijo, D. J., Revisão de psicologia clínica , 105 , 102340.
Alimoradi, Z., Lotfi, A., Lin, C.Y. e outros. Estimativa da prevalência de dependência comportamental durante a pandemia de COVID-19: uma revisão sistemática e meta-análise. Representante de viciados em Curr 9, 486–517 (2022).
Grant, JE, Pottoon, MN, Weinstin, A., O Jornal Americano de Abuso de Drogas e Álcool , 36 (5), 233–241.
Young, JE, Klosko, JS, Terapia do esquema: um guia para o praticante. Imprensa Guilford.
Artz, A., Terapia do esquema na prática: um guia introdutório à abordagem do modo esquema. Wiley Blackwell.
Alavi, SS, Ferdosi, M., Jannatifard, F., Eslami, M., Alaghemandan, H., Revista Internacional de Medicina Preventiva , 3 (4), 290–294.